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姓 名
性 别
民 族
系别专业年级
学 制
学 号
身份证号
联系
方式
QQ号
家庭详细地址
本人建行卡号
个人申请及困难情况说明
班内鉴定意见：
班主任签字：
年 月 日
系（院）分管领导签字：
盖章
助学管理中心意见
学校意见
